Jak pokazują najnowsze dane epidemiologiczne, niedobory witaminy D są częstym problemem, niezależnym od szerokości geograficznej, wieku, płci, miejsca zamieszkania czy rasy, który dotyka populacji ogólnej. W naszym kraju niedobór tej witaminy (o różnym nasileniu) jest nadal powszechny we wszystkich grupach wiekowych. Stwierdzono go u 90% dzieci, młodzieży oraz dorosłych. Najczęstszą przyczyną niedoboru witamin D jest niewystarczająca ekspozycja na światło słoneczne. Prowadzone w licznych ośrodkach naukowych badania wskazują, że skutki niedoboru witaminy D dotyczą nie tylko jej działania kalcemicznego ale również jej działania plejotropowego. Problem niedoboru oraz odpowiednio dobranej suplementacji tej witaminy są kluczowym zagadnieniem dla pracowników sektora zdrowia publicznego.

Witamina D nie jest jednorodnym związkiem chemicznym. Nazwą tą jest objęte dwie substancje: ergo­kalcyferol, który u roślin powstaje z ergosterolu (witamina D2) oraz cholekalcyferol syntezowany w organizmach zwierząt z 7-dehydrocholesterolu (witamina D3). Witamina D jest prohormonem, który otrzymywany jest w wyniku dwuetapowej syntezy w skórze pod wpływem działania promieni ultrafioletowych oraz izomeryzacji cieplnej.

Witamina D ulega procesowi hydroksylacji początkowo w wątrobie, a następnie w nerkach. Aktywna postać –  1,25-dihydroksywitamina D [kalcytriol, 1,25(OH)2D3] stymuluje przezjelitowy aktywny transport wapnia w jelicie cienkim. Podczas biernego transportu wchłanianiu ulega około  10–15% wapnia obecnego w jelicie, a witamina D zwiększa jego wchłanianie nawet do 50%. Dlatego przewlekły niedobór witaminy D może powodować  niedostateczną mineralizację kości, skutkując krzywicą u dzieci lub osteomalacją u osób dorosłych.

Wyniki najnowszych badań naukowych wykazują plejotropowe działanie witaminy D, dlatego też niezwykle istotny jest jej odpowiednie stężenie w organizmie. Kalcytriol ma istotny wpływ na wzrost oraz różnicowanie komórek, ponadto hamuje wydzielanie reniny, moduluje odpowiedź limfocytów i syntezę cytokin prozapalnych, zwiększa wydzielanie insuliny a także hamuje angiogenezę. Wyrównanie niedoboru witaminy D zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, cukrzycy jak również chorób autoimmunologicznych.

Korzystny wpływ witaminy D na organizm, powoduje coraz powszechniejsze zalecanie zwiększania spożycia witaminy D, aby zapewnić jej odpowiedni poziom w organizmie. Wzrost spożycia witaminy D budzi obawy o ryzyko jej przedawkowania oraz kumulacji co może powodować występowanie działań niepożądanych (wapnica nerek czy kamica nerkowa). Synteza nerkowa do postaci aktywnej kalcytriolu jest ściśle kontrolowana. Stymuluje ją parathormon, a hamuje wapń, fosforany oraz czynnik wzrostu fibroblastów. Dodatkowo wzrost poziomu aktywnej postaci kalcytriolu aktywuje 24-hydroksylazę w tkankach, która przekształca ją w nieaktywną formę. Stanowi to istotny mechanizm zapobiegania zatruciu witaminą D.

Naturalne źródła witaminy D

Podstawowym naturalnym źródłem pokarmowym witaminy D są dziko żyjące tłuste ryby morskie m.in. śledź, makrela czy łosoś. Duże stężenie tej witaminy znajduje się również w tranie, jednak znajduje się w nim również witamina A, której skutki przedawkowania są dużo groźniejsze niż witaminy D.

Ogólne zasady suplementacji

W najnowszych wytycznych opracowanych w 2023 roku zwrócono szczególną uwagę, na to że schemat profilaktyki oraz leczenia niedoborów witaminy D w Polsce opiera się na stosowaniu cholekalcyferolu lub w określonych stanach chorobowych kalcyfediolu. Cholekalcyferol jest stosowany jako lek pierwszego wyboru zarówno w profilaktyce, jak i zapobieganiu niedoborom witaminy D. Kalcyfediol należy przyjmować jako lek drugiego wyboru, kiedy zastosowanie cholekalcyferolu nie poprawia stężenia aktywnego metabolitu witaminy D w surowicy lub wymagany jest jego natychmiastowy wzrost we krwi.

Dla osób z nadwagą i otyłością (dorosłych, dzieci i młodzieży) rekomendowane jest zastosowanie podwójnej dawki cholekalcyferolu w stosunku do dawek zalecanych dla osób o prawidłowej masie ciała.

Zalecenia dotyczące przyjmowania witaminy D w populacji ogólnej i w grupach ryzyka niedoborów witaminy D

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

• Kobiety, które planują ciążę powinny przyjmować odpowiednią dawkę cholekalcyferolu, taką jak w przypadku ogólnej populacji osób dorosłych, pod kontrolą stężenia 25-hydroksywitamina D  (25(OH)D) w surowicy.

• Po potwierdzeniu ciąży suplementację cholekalcyferolem prowadzi się monitorując stężenie 25(OH)D we krwi, co utrzymuje jej odpowiednie stężenie w granicach >30–50 ng/ml.

• Jeżeli oznaczenie poziomu 25(OH)D nie jest możliwe, zaleca się stosowanie cholekalcyferolu w dawce 2000 IU/dobę przez cały okres ciąży oraz laktacji.

Noworodki urodzone przedwcześnie – <32. tygodnia ciąży

• Rekomenduje się rozpoczęcie suplementacji cholekalcyferolem w dawce 800 IU/dobę od pierwszych dni życia (w przypadku kiedy możliwe jest żywienie enteralne), niezależnie od sposobu karmienia. Nie zaleca się podawania kalcyfediolu w tej populacji.

• Suplementację należy prowadzić monitorując poziom 25(OH)D we krwi, zarówno w czasie pobytu dziecka w szpitalu (pierwsza kontrola po 4. tyg. suplementacji), jak i w opiece ambulatoryjnej.

• Przy łącznej podaży cholekalcyferolu wynoszącej >1000 IU/dobę istnieje ryzyko przedawkowania witaminy D, zwłaszcza u noworodków z masą urodzeniową poniżej 1000 g.

Noworodki urodzone przedwcześnie – 33.–36. tygodnia ciąży

• Suplementacja cholekalcyferolem w dawce 400 IU/dobę od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia. Nie zaleca się podawania kalcyfediolu w tej populacji.

• Nie ma zaleceń do rutynowego oznaczania poziomu 25(OH)D. Suplementację pod kontrolą stężenia 25(OH)D rekomenduje się u dzieci z grupy ryzyka (żywienie pozajelitowe >2. tyg., ketokonazol >2 tyg., leczenie przeciwdrgawkowe, cholestaza, masa urodzeniowa <1500 g).

Witamina D dla niemowląt

Dla noworodków donoszonych i niemowląt rekomenduje się dawki witaminy D:

• 0–6 miesięcy: 400 IU/dobę cholekalcyferolu od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu karmienia

• 6.–12. miesiąca życia – dawka 400–600 IU/dobę cholekalcyferolu, w zależności od dobowej dawki witaminy D dostarczanej z pokarmem.

• U zdrowych noworodków urodzonych w terminie a także u niemowląt nie zaleca się stosowania kalcyfediolu. W tej grupie wiekowej rekomenduje się przyjmowanie witamin D w kapsułkach typu twist-off, w kroplach czy w aerozolu.

Witamina D dla dzieci (1–10 lat)

• U zdrowych dzieci w wieku 1–3 lat zaleca się dzienną suplementacje cholekalcyferolu w dawce 600 IU/dobę przez cały rok. Jest to spowodowane ograniczaniem ekspozycji na słońce związanej z wiekiem.

• U zdrowych dzieci w wieku 4–10 lat, które przebywają na z odsłoniętymi przedramionami i nogami przez minimum 15–30 minut w godzinach 10:00–15:00, bez stosowania filtrów przeciwsłonecznych, w okresie od maja do końca września dodatkowa suplementacja witaminą D nie jest konieczna, lecz zalecana oraz bezpieczna. Jeśli powyższe warunki nie są spełnione rekomenduje się przyjmowanie preparatów z cholekalcyferolem w dawce 600–1000 IU/dobę, w zależności od masy ciała oraz spożycia witaminy D wraz z dietą.

• U zdrowych dzieci w wieku 1–10 lat nie zaleca się suplementacji kalcyfediolem.

Witamina D dla młodzieży (11.–18. roku życia) i osób dorosłych (19.–65. roku życia)

• U zdrowej młodzieży oraz zdrowych osób dorosłych pierwszym wyborem w profilaktyce uzupełnienia niedoboru witaminy D jest cholekalcyferol, a drugim kalcyfediol. W przypadku tej populacji u osób przebywających na słońcu z odsłoniętymi przedramionami i podudziami, przez minimum 30–45 minut, w godzinach od 10.00 do 15.00, nieużywających kremów z filtrami przeciwsłonecznymi, od maja do końca września, dodatkowa suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, jednak nadal zalecana oraz bezpieczna.

• U osób niespełniających powyższych warunków rekomenduje się przyjmowanie preparatów z cholekalcyferolem w dawce 1000–2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i ilości przyjmowanej witaminy D wraz z dietą, przez cały rok.

• W przypadku niespełnienia powyższych warunków zaleca się profilaktykę alternatywną, która oparta jest na kalcyfediolu w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok oraz pomiar stężenia 25(OH)D w surowicy po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Witamina D dla osób starszych (65.–75. rok życia)

• Dla tej grupy wiekowej pierwszym wyborem w profilaktyce uzupełnienia niedoboru witaminy D jest cholekalcyferol, a drugim kalcyfediol.

• Dla osób w wieku od 65. do 75. roku życia ze względu na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej rekomenduje się suplementację cholekalcyferolem w dawce 1000–2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała oraz od ilości przyjmowanej witaminy wraz z dietą, przez cały rok.

• W przypadku niespełnienia powyższych warunków rekomenduje się profilaktykę alternatywną, która oparta jest na kalcyfediolu w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok oraz wykonanie pomiaru stężenia 25(OH)D we krwi po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Witamina D dla osób starszych (75.–89. rok życia oraz powyżej 90. roku życia)

• Podobnie jak dla poprzednio omawianej grupy wiekowej, również dla seniorów powyżej 75 roku życia pierwszym wyborem w profilaktyce niedoboru witaminy D jest cholekalcyferol, a drugim kalcyfediol.

• Dla seniorów powyżej 75 roku życia, ze względu na zmniejszoną syntezę skórną witaminy D, a także zaburzoną absorpcję z przewodu pokarmowego i zaburzony metabolizm witaminy D, rekomenduje się przyjmowanie preparatów cholekalcyferolu w dawce 2000–4000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i jej podaży z diety, przez cały rok.

• W przypadku niespełnienia powyższych warunków zaleca się profilaktykę alternatywną opartą na kalcyfediolu w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok oraz wykonanie pomiaru stężenia 25(OH)D we krwi po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Jaka dawka witaminy D jest bezpieczna?

Górne dopuszczalne dobowe dawki witaminy D dla zdrowej populacji wynoszą dla:

• noworodków i niemowląt (0–12 miesięcy): 1000 IU/dzień
• dzieci w wieku 1–10 lat: 2000 IU/dzień
• młodzieży w wieku 11–18 lat: 4000 IU/dzień
• dorosłych i seniorów z prawidłową masą ciała: 4000 IU/dzień
• kobiet w ciąży i karmiących piersią: 4000 IU/dzień
• dorosłych i seniorów z nadwagą lub otyłością: 10000 IU/dzień

Górnych dopuszczalnych dobowych dawek nie należy mylić z dawkami rekomendowanymi w procesie leczenia niedoboru witaminy D i nie powinno się ich przekraczać bez nadzoru medycznego.

Jak zażywać witaminę D3

Witamina D należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, dlatego przyjmowanie jej preparatów powinno odbywać się w czasie spożywania posiłku. Dodatkowo najlepszą porą będzie poranek, ponieważ witamina D może zaburzać naturalną syntezę melatoniny (hormonu odpowiadającego za jakość snu). Stosowanie witaminy D3 wieczorem może skutkować problemami z zasypianie oraz skróceniem czasu snu.

Z czym brać witaminę D3?
Aby zwiększyć wchłanianie witaminy D, należy pamiętać o przyjmowaniu posiłków bogatych w tłuszcze oraz o synergizmie witamin, np. witaminy D i K czy składniki mineralne (magnez). 

Tłuszcze
Witamina D należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, dlatego najlepsze jej wchłanianie następuje w trakcie przyjmowania posiłków bogatych w tłuszcze. Aby polepszyć przyswajalność tej witaminy, można wzbogacić codzienną dietę np. o:

• tłuste ryby;
• awokado; 
• orzechy;
• oliwę. 

Witamina K2
Witamina D3 przyjmowana równocześnie z witaminą K2 stanowi ochronę przed osteoporozą oraz wykazuje pozytywne wpływ na utrzymanie zdrowych kości i zębów. Naturalnymi źródłami witaminy K2 są: 

• zielone liściaste
• warzywa; 
• ziarna zbóż;
• oleje roślinne.

Magnez
Bez odpowiedniego poziomu magnezu witamina D nie może być metabolizowana w wystarczający sposób. Zbyt niskie dawki tego pierwiastka powodują, że witamina D pozostaje w organizmie w formie nieaktywnej.

Z czym nie łączyć witaminy D3?

Niektóre substancje i czynniki mogą mieć negatywny wpływ na przyswajalność witaminy D przez organizm. Są nimi m.in. używki, niektóre leki, a także stosowanie diety niskotłuszczowej. 

Leki, kawa, alkohol

Niektóre leki mogą wejść w interakcje z witaminą D, np. czasami może dojść do nasilenia działania glikozydów nasercowych. Ponadto część z nich hamuje właściwości tej witaminy (np. środki przeczyszczające oraz kortykosteroidy). 

Skuteczności witaminy D obniżają również: fenytoina, barbiturany, leki hamujące aktywność enzymów, które rozkładają tłuszcze. Ponadto alkohol, kawa oraz herbata również wpływają na słabsze wchłanianie witaminy D3.

Dieta niskotłuszczowa

Zbyt niski poziom witaminy D w organizmie często obserwowany jest u osób, stosujących diety niskotłuszczowe. Na niedobór tej witaminy narażeni są również weganie, ze względu na eliminację produktów pochodzenia zwierzęcego z codziennego menu, które są częściowym źródłem witaminy D. Na obniżone przyswajanie witaminy D niekorzystny wpływ wykazują również choroby układu pokarmowego, szczególnie te związane ze zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych.

red.

Źródła: Płudowski, P i wsp.: W. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients 2023, 15, 695.
https://doi.org/10.3390/nu15030695